みなさんこんにちは。グスクード社会保険労務士法人です。

従業員から「家族が入院することになり、医療費がかなり高額になりそうです。確か限度額の手続きがありましたよね？」
といった相談を受けたことはありませんか。

医療費の負担を軽減する「限度額適用認定証（高額療養費制度）」は非常に心強い仕組みですが、
扶養の家族（被扶養者）の上限額はどうなるのか、答えることが出来るでしょうか？

今回は、所得に応じた上限額の決まり方と、マイナ保険証を活用した最新の手続きについて解説します。

今回のコラム以外にも関連したコラムが御座いますのでご覧ください。
高額療養費とは
2024年12月2日保険証廃止でどうすればいい？

■ 所得（標準報酬月額）で決まる「自己負担限度額」の仕組み

• 高額療養費制度では、1か月間（1日～末日）の窓口負担が一定の「自己負担限度額」を超えた場合、その超過分が免除または払い戻されます。
  ここで最も重要なのは、この上限額は全員一律ではなく、被保険者の「所得水準（標準報酬月額）」によって決定されるという点です。
  70歳未満の場合、所得に応じて5つの上限区分に分けられています。

  【区分ア】（標準報酬月額83万円以上）: 約25万円〜
  
  【区分イ】（標準報酬月額53万～79万円）: 約17万円〜
  
  【区分ウ】（標準報酬月額28万～50万円）: 約8万円〜（※最も一般的な区分）
  
  【区分エ】（標準報酬月額26万円以下）: 57,600円
  
  【区分オ】（住民税非課税者など）: 35,400円
  
  このように、所得が高いほど上限額も高く設定される仕組みになっています。

  健康保険：高額療養費

■ 扶養家族の医療費、上限額は「被保険者（保険加入者）の所得区分」を適用

では、パート収入のみの配偶者や収入のないお子様など、扶養家族が病院にかかった際の上限額はどうなるのでしょうか。
「家族自身の収入」で判定されるのでしょうか。

　　扶養家族の自己負担限度額は、すべて「被保険者（従業員本人）の所得区分」で決まります。

例えば、被保険者が「区分ウ（上限約8万円強）」であれば、その扶養家族が入院した際の上限額も、「区分ウ（約8万円強）」となります。
家族ごとに別の上限額が設定されるのではなく、被保険者の上限額を、家族全員で使う仕組みです。

小学生のお子さんが入院したから区分オまでしか医療費はかからない、にはならないという事ですね。

■ マイナ保険証で「窓口での支払い」が自動的に上限までに

以前は、窓口での支払いを限度額までに抑えるためには、事前に「限度額適用認定証」を申請する必要がありました。
しかし現在は、マイナ保険証を利用することで、この手続きが大幅に簡略化されています。

医療機関の窓口（マイナ受付）で限度額情報の提供に「同意」するだけで、
所得区分に応じた上限額が自動的に適用され、窓口での支払いがその金額でストップします。
急な入院でも、多額の現金を立て替える必要がなくなったのは大きなメリットです。

マイナ保険証は非常に便利ですが、「世帯合算」の手続きなどまだ従来通りの手続きをしないといけないパターンもあります。
それはまた別の機会にご紹介いたしますのでお楽しみに！

■ まとめ

• 自己負担限度額は、「保険者の所得（標準報酬月額）」によって決まる。

• 扶養家族の限度額も、被保険者本人の所得区分で上限が決まる。

• マイナ保険証を使えば、窓口での支払いは自動的に上限額までに抑えられる。

いかがでしょうか。頻繁ではないケースの取り扱いについては意外と答えられないこともありますよね。
もちろん、制度も変わる時もあります。疑問に思ったら確認する事をお勧めします。

顧問契約を頂く事でお気軽にご相談が出来ます！是非検討ください。